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重点工作
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具体任务
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责任单位
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完成时限
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一、强化医保部门常态监管机制
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严格定点协议管理
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切实加强医保经办机构内控制度建设，规范医保服务协议管理。在定点医药机构资格评估过程中，坚持严格审核把关。经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，按照协议约定解除医保协议。
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市医保局
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2021年12月底前完成并长期坚持
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强化医保医师管理
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医保部门与涉及医保基金使用的医护人员签订服务协议，推行医保医师积分管理制度。
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市医保局
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2021年6月底前完成并长期坚持
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坚持多形式检查
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严格落实属地管理责任，各级医保部门统筹经办机构力量，联合市场监管、卫生健康、公安等部门，以“假病人、假病情、假票据”为重点，通过飞行检查、交叉互查、清底彻查等方式，每年对区域内定点医药机构上一年度医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。
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市医保局
市卫生健康委
市市场监管局
市公安局等
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每年开展
并长期坚持
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强化专项整治
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开展典型问题专项整治，靶向纠治各类典型违法违规行为。视情况开展专项整治“回头看”。
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市医保局
市卫生健康委
市市场监管局
市公安局等
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长期坚持
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一、强化医保部门常态监管机制
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加强监管力量
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建立健全市、县医保基金监管机构，完善市、县、乡、村四级医保基金监管体系，推进网格化管理，增强业务能力。落实日常监管执法经费保障。
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市委编办
市医保局
市财政局
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2022年12月底前完成并长期坚持
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实施驻点监督
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实施医保基金监管驻点督导制度，向医共体牵头单位派出医保督导员，推进医保基金监管关口前移。
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市医保局
市卫生健康委
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2021年12月底前完成并长期坚持
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实行联系督导
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建立基金监管联系督导制度，对县区医保部门基金监管工作职责履行、监督检查落实及宣传警示开展等情况进行督促指导。
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市医保局
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长期坚持
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二、强化相关部门联合检查机制
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明确部门监管职责
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医保部门要切实发挥牵头作用，认真履行医保基金规范支付的责任；卫生健康部门要加强医疗机构和医疗服务行业监管；公安部门要加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度；审计机关要加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计；其他相关部门要坚决扛起行业监管职责，各负其责，协同配合，形成合力。
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市维护医保
基金安全领导
小组成员单位
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2021年12月底前完成并长期坚持
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推进部门信息共享
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积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息等数据归集汇聚和互联互通，加强部门间信息共享。
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市数据资源局
市公安局
市民政局
市医保局
市乡村振兴局
市税务局等
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长期坚持
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常态开展部门会商
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在市维护医保基金安全领导小组的统一领导下，医保、卫生健康、公安、市场监管、人力资源社会保障等部门定期会商，研讨医保基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查处。
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市维护医保
基金安全领导
小组成员单位
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长期坚持
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二、强化相关部门联合检查机制
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建立案件移送制度
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明确医保案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。综合运用司法、行政等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人。
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市医保局
市公安局
市卫生健康委
市市场监管局等
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长期坚持
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推行医保信用监管
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开展医保基金监管信用体系建设，对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用评价。强化信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联，实施守信激励和失信惩戒。
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市医保局
市发展改革委
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2022年12月底前完成并长期坚持
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探索异地协同监管
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探索推动建立长三角地区异地就医协同监管体制和运行机制，加强信息共享，统一标准，开展联审互查。
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市医保局
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2022年12月底前完成并长期坚持
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三、强化社会力量协同监管机制
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实行举报奖励制度
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畅通医保投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。认真落实举报奖励制度。
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市医保局
市财政局等
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长期坚持
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社会监督员监督
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建立医保基金社会监督员制度，对医保基金使用行为进行广泛深入监督。
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市医保局
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长期坚持
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加强第三方力量监管
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以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。充分发挥商业保险机构专业优势，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等。
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市医保局
市财政局
亳州银保监分局等
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长期坚持
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定期曝光典型案例
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通过网站、新闻发布会、微信公众号、广播电视台、报纸等新闻媒体或公共平台，依法依规及时曝光欺诈骗保典型案件。
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市医保局
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长期坚持
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四、强化医药机构自主监管机制
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推动医药机构
加强自我管理
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推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，强化医疗机构医保基金使用主体责任，主动规范医保基金使用行为。
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市卫生健康委
市市场监管局
市医保局等
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长期坚持
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推进医药卫生、医保行业自律
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鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约。定点医药机构的法定代表人，要依法依规签订承诺书，约定承担的责任。
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市卫生健康委
市民政局
市市场监管局
市医保局等
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2022年12月底前完成并长期坚持
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五、强化大数据智能监管机制
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建立统一的智能监控系统
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建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医保智能监控系统。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。
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市医保局
市卫生健康委
市数据资源局等
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长期坚持
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实行大数据筛查监管
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打通医保信息系统和医药机构信息系统，随时掌握定点医药机构诊疗服务行为原始数据，对每一笔医保支付费用进行全面审核。
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市医保局
市卫生健康委
市数据资源局
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2022年6月底前完成并长期坚持
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